SIMPELANG

A. DATA PRIBADI PESERTA

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *

NIK (16 Digit) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat Lengkap *

Kabupaten / Kota *

Provinsi *

Nomor WA / HP *

Email Active *

Ukuran Baju *

Klub / Akademi Asal

Pengalaman Sebagai Murid (Jika Ada)

Pengalaman Mengajar / Melatih (Jika Ada)

Format file yang diperbolehkan: PDF, JPG, JPEG, PNG (Maksimal 2MB per file).

1. Scan / Fotokopi KTP *

2. Pasfoto Formal Background Merah (3x4 / 4x6) *

3. Surat Keterangan Sehat Dokter *

4. Bukti Transfer Pembayaran *

5. Surat Pernyataan Peserta *